外来予約・お問い合わせ

現在、内装工事中のため、TEL・FAXがつながりません。
下記フォームよりお問い合わせください。

メールフォーム

下記に必要事項を入力し、弊社規定の" 個人情報保護方針" にご同意の上、「送信内容確認画面へ」ボタンを押してください。お送りいただきましたお問い合わせには、後日折り返しご返答させていただきます。
なお、お問い合わせ内容によっては、ご返答が遅れる場合がございます。ご了承ください。

必須お問い合わせ項目

必須運動器カテーテル治療を何でお知りになりましたか？

必須現在の症状

※できるだけ具体的にご記入ください
（例：テニス肘による痛みが長く続いています。）
病名が分かる方はご記入ください

必須お名前

【姓名】

【フリガナ】

必須メールアドレス

必須電話番号

必須お住まいの都道府県

必須生年月日

必須性別

個人情報保護方針

当サイトの運営に際し、お客様のプライバシーを尊重し個人情報に対して十分な配慮を行うとともに、大切に保護し、適正な管理を行うことに努めております。

個人情報の利用目的